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Résumé :
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Description du cas : Une demande de renouvellement de stupéfiants est adressée par le service de réanimation à la pharmacie de l'hôpital. Lors du décompte des ampoules vides et de la vérification du relevé nominatif des administrations, l'attention du pharmacien est attirée par la consommation de 2 ampoules de sufentanil 250 µg pour une même patiente. En effet, cette spécialité, bien que présente dans quelques dotations de service, est très rarement utilisée. Le lendemain, le pharmacien, informé du décès de la patiente, découvre dans son dossier que les 2 ampoules ont bien été administrées mais que la prescription avait été rédigée en volume (millilitres) et non en quantité (microgrammes) ; la patiente a reçue 500 µg au lieu de 50 µg. Il y a donc eu erreur de prescription par l'anesthésiste et erreur d'administration par l'infirmière.
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