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Résumé :
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Les démarches classiques d'analyse d'événements indésirables, basées sur une recherche de causalité, entraînent un certain nombre de limitations. La méthode d'investigation organisationnelle et systémique (Minos) a été conçue dans le but d'essayer de surmonter au moins en partie ces limitations en proposant une analyse des événements appuyée sur un raisonnement de gestion de risque. Pour cela, elle utilise l'événement non pas comme quelque chose à éviter systématiquement, mais comme une source d'information pour repérer et évaluer les risques réels, pour évaluer l'efficacité ou la robustesse des mesures censées permettre de maîtriser ces risques, et finalement pour identifier les correctifs et renforts à apporter à ces mesures. Les principes et les étapes de Minos ont été présentés au cours d'une intervention lors du 18ème congrès de maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement d'IMDR en octobre 2012, intervention reproduite dans le présent dossier. (Source éditeur)
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