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Résumé :
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Quarante à 60 % des patients de réanimation présentent une insuffisance rénale aiguë (IRA) et 20 % d’entre eux nécessiteront une épuration extrarénale (EER). L’épuration extrarénale reste la seule méthode de suppléance de la fonction rénale. Le moment idéal pour démarrer une EER reste débattu, avec des études aux résultats parfois contradictoires. Utiliser le volume de diurèse, le chiffre de créatinine ou des scores de classification utilisant ces deux paramètres pour décider de débuter l’épuration extrarénale ne semble pas pertinent. La dose d’échange délivrée actuellement recommandée est de 25mL/kg/h, il persiste souvent un écart avec la dose prescrite qui doit donc être plus élevée. La formation et les évaluations régulières des pratiques permettent de diminuer l’écart entre dose prescrite et dose délivrée en diminuant les arrêts imprévus de traitement. Les programmes d’assurance-qualité avec la formation et l’évaluation des pratiques professionnelles permettent d’améliorer la sécurité et les performances de l’EER. La prescription des doses de médicaments et particulièrement des antibiotiques reste compliquée pendant l’EER ; une adaptation des doses, une connaissance des grands principes pharmacocinétiques et un monitorage des concentrations sanguines sont primordiaux pour éviter les erreurs majeures. L’anticoagulation régionale au citrate (ARC) est la technique de premier choix, elle permet de prolonger la durée de vie des filtres et de réduire les arrêts de traitement. L’ARC peut être la cause de troubles métaboliques, en premier lieu l’alcalose métabolique due à une augmentation de la différence des ions forts (principalement Na+ et Cl−), et parfois l’acidose métabolique due à une accumulation du citrate non métabolisé. L’approche de Stewart pour expliquer l’équilibre acide/base reste le moyen le plus efficace de comprendre les troubles métaboliques liés au citrate. Les meilleurs paramètres pour décider de l’arrêt de l’EER semblent être la diurèse spontanée, la clairance « minute » de la créatinine et l’excrétion journalière d’urée. (Source éditeur)
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