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Titre :
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Vingt-cinq évènements indésirables graves au bloc opératoire que l’on aurait pu éviter… (2020)
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Auteurs :
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Philippe Cabarrot, Auteur ;
Philippe Chevalier, Auteur ;
Zineb Messarat-Haddouche, Auteur ;
et al., Auteur
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Type de document :
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Article
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Dans :
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Risques & qualité (VOL.17 N°3, septembre - novembre 2020)
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Article en page(s) :
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143-152
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Langues:
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Français
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Catégories :
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Bloc opératoire
Erreur
Evènement indésirable grave
Facteur risque
Faute médicale
Malade
Oubli
Sécurité
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Résumé :
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Au cours des trois dernières années, la Haute Autorité de santé (HAS) a enregistré dans sa base Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS), vingt-cinq évènements particulièrement graves concernant des erreurs de côté, site ou siège opératoire et d’oubli de matériel médical. Cet article analyse en détail ces évènements, leurs causes profondes et les barrières qui ont été défaillantes, au premier rang desquelles une mauvaise utilisation voire une non-utilisation de la check-list sécurité du patient au bloc opératoire (CL/BO). Nous avons réalisé une analyse critique de la littérature sur ces évènements évitables. À l’occasion du dixième anniversaire du lancement de la CL/BO, nous présentons l’état de son déploiement en France et l’évolution de la doctrine HAS en la matière, pour améliorer son appropriation par les professionnels et son utilisation en routine. Cette nouvelle politique pourrait se résumer à : « Adapter la check-list pour mieux l’adopter ». (Source éditeur)
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