Résumé :
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La prévention de l’insuffisance rénale aiguë périopératoire (ou AKI pour Acute Kidney Injury) a fait l’objet de recommandations formalisées d’experts SFAR/SRLF en 2015. Depuis, de nombreux travaux de recherche ont été réalisés, justifiés par l’importante incidence de cette complication et la morbi-mortalité associée. Le diagnostic d’AKI et l’estimation de sa sévérité reposent sur deux critères fonctionnels imparfaits : créatinine plasmatique et diurèse (définition KDIGO). Prochainement, le développement de biomarqueurs devrait permettre de diagnostiquer précocement une agression rénale pour mettre en place des mesures protectrices limitant le risque d’évolution vers l’AKI. La prévention de l’AKI repose sur l’optimisation de l’hémodynamique, la bonne gestion des « néphrotoxiques » et des mesures générales, comme la lutte contre l’hyperglycémie. Ces mesures sont associées au sein de protocoles de néphroprotection dont certains ont déjà fait la preuve de leur efficacité en périopératoire. Par ailleurs, à ce jour, aucune thérapeutique pharmacologique n’a montré de bénéfice pour prévenir l’AKI. En périopératoire, l’optimisation hémodynamique nécessite le recours à un monitorage du débit cardiaque pour guider le remplissage vasculaire par cristalloïdes balancés et le maintien de la PAM au-dessus du seuil fixé grâce à la noradrénaline. Après stabilisation, il faut lutter contre la surcharge hydrosodée qui est la seule indication des diurétiques en réanimation. Les effets rénaux des produits de contraste iodés sont aujourd’hui très discutés. Leur prévention repose sur la correction d’une hypovolémie par cristalloïdes. Le bicarbonate de sodium et le N-acétylcystéine n’ont pas montré de bénéfice. Il ne faut en aucun cas retarder ou contre-indiquer un examen nécessitant l’injection de produits de contraste et qui serait indispensable à la prise en charge d’un patient du fait de la présence ou d’un risque d’AKI. Concernant les néphrotoxiques, s’il faut éviter la prescription des AINS, IEC et ARA2 chez les patients à risque d’AKI, les aminosides peuvent être utilisés si besoin, en respectant les règles de bonne prescription (une injection par jour, courte durée, monitorage des taux sériques). (Source éditeur)
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