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Résumé :
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La fistule pancréatique postopératoire (FPPO) est la principale complication après duodénopancréatectomie céphalique (DPC). À la différence de sa prévention, la prise en charge curative de la FPPO a longtemps été mal codifiée. L’objectif de cette mise au point était d’identifier les meilleures modalités de la prise en charge des FPPO constituées après DPC. Le diagnostic de FPPO repose sur la conjonction d’un taux d’amylase dans le liquide de drainage > 3 fois la limite supérieure de l’amylasémie et d’une évolution clinique anormale. Selon la définition standardisée de l’International Study Group of Pancreatic Surgery, les fistules purement biochimiques ne sont plus comptabilisées avec les FPPO et sont traitées par un retrait progressif du drainage sur au maximum 3 semaines. Le risque de FPPO peut être prédit par des scores utilisant des critères cliniques pré- et peropératoires, dont plusieurs liés à la qualité du parenchyme pancréatique sont communs à ces différents scores. La valeur pronostique de ces scores pourrait être améliorée dès j1 par des dosages d’amylase dans le sang et le liquide de drainage. La littérature récente, incluant en particulier l’essai randomisé hollandais PORSCH, est en faveur d’une détection précoce et systématique de la FPPO (dosages périodiques, scanner avec injection indiqué sur des critères cliniques et biologiques standardisés complétés par un avis d’un chirurgien pancréatique) et pour un traitement rapide et mini-invasif des collections (drainage percutané, antibiothérapie indiquée sur des critères standardisés) afin d’éviter l’évolution vers des formes sévères septiques et/ou hémorragiques, mais aussi pour permettre un retrait rapide des drains abdominaux en cas de risque théorique faible de FPPO et d’évolution favorable. Une hémorragie survenant après j1 réclame toujours un angioscanner avec temps artériel et une surveillance en soins intensifs. Le traitement mini-invasif des FPPO (drainage radiologique percutané ou plus rarement endoscopique, embolisation artérielle) doit être privilégié en première intention. L’ajout d’une nutrition artificielle (entérale par sonde nasogastrique ou nasojéjunale, sinon parentérale) est le plus souvent utile. En cas d’échec du traitement mini-invasif, une ré-intervention préservant si possible le pancréas restant est indiquée, mais la mortalité attendue est plus élevée. (Source éditeur/auteur)
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