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Résumé :
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Le département de microbiologie et d’hygiène hospitalière (DM2H) de notre établissement a créé un laboratoire des erreurs pour rappeler de manière ludique et interactive les bonnes pratiques de laboratoire en qualité, hygiène et sécurité. Quinze personnes ont préparé ce projet de 2021 à 2023. Elles ont défini douze erreurs (6 hygiène, 4 qualité, 2 sécurité) et établi les plans et équipements nécessaires à la transformation d’une salle de réunion en laboratoire fictif (mannequins, faux prélèvements de sang, d’urines et de selles, matériels et réactifs). Les formations se sont déroulées en octobre 2022 à l’Hôtel-Dieu (HD) durant 3 jours et en juin 2023 à l’hôpital G. et R. Laennec (HGRL) pendant 2 demi-journées. Chaque séance, en petit groupe, comprenait 5 minutes de briefing, 15 minutes de recherche des erreurs et 5 minutes de débriefing encadré par un organisateur pour expliquer les bonnes pratiques attendues selon les référentiels. Les 182 participants (deux tiers de techniciens, des biologistes, étudiants, enseignants et ingénieurs), représentaient presque tous les laboratoires de l’établissement. En moyenne, ils ont identifié 7,5 erreurs sur 12, la majorité concernant l’hygiène (téléphone portable sur paillasse, tenue inadaptée ou non-port des gants). Suivaient la sécurité (produit inflammable près d’une source de chaleur, container à déchets trop rempli) puis la qualité (date de péremption de consommable dépassée, document non répertorié, discordance d’identification entre bon de demande et prélèvement). L’expérience a été jugée intéressante par près de 90% des participants. L’implication et la créativité des organisateurs, la participation de catégories professionnelles et de laboratoires variés et les évaluations très positives des professionnels incitent le DM2H à renouveler cette formation avec d’autres erreurs et d’autres mises en scène. (RA)
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