Titre : | Évaluation des pratiques professionnelles de prescription et d’administration du chlorure de potassium injectable au centre hospitalier universitaire de Bordeaux (2024) |
Auteurs : | Claire Briau, Auteur ; Juliette Fatoux, Auteur ; Véronique Cahoreau, Auteur ; Driss Berdaï, Auteur ; Cécile Ribas, Auteur ; Anne Quiévy-Macchioni, Auteur ; Pernelle Noize, Auteur |
Type de document : | Article |
Dans : | Risques & qualité (vol. XXI, n°2, juin-août 2024) |
Article en page(s) : | 83-89 |
Langues: | Français |
Catégories : | |
Résumé : |
Contexte et objectif : L’analyse d’erreurs médicamenteuses au centre hospitalier universitaire de Bordeaux a identifié des signaux d’usage à risque du chlorure de potassium par voie intraveineuse. Les modalités de prescription et d’administration ont été évaluées afin de caractériser les risques et de définir des actions préventives.
Méthode : Un audit a été réalisé en juin 2021 dans des services sélectionnés aléatoirement en fonction de leur consommation de chlorure de potassium. Les pratiques de prescription et d’administration ont été évaluées à partir du résumé des caractéristiques du produit, des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, et de recommandations régionales issues d’observatoires du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique. Principaux résultats : Dans les 19 services audités, correspondant à 36 prescriptions et administrations, des pratiques à risque ont été observées : 14% de prescriptions par voie intraveineuse non pertinentes substituables par la voie orale ; 16% de prescriptions incomplètes (débit, unité, dilution) ; 30% de préparations non conformes aux prescriptions (solvant, dose, volume, débit) ; 22% de préparations avec une concentration >4 g/L, dont 4 non diluées ; 83% de perfusions par gravité avec un perfuseur à régulateur de débit, sans contrôle par comptage des gouttes. Conclusion : Des travaux pluridisciplinaires doivent permettre de rédiger des recommandations internes afin de garantir une utilisation rationnelle du chlorure de potassium. Ils s’intégreront dans la démarche qualité, sécurité et pertinence des soins de l’établissement, qui a fait de la sécurisation des médicaments à risque une priorité institutionnelle. (RA) |
Exemplaires (1)
Code-barres | Cote | Support | Localisation | Section | Disponibilité | lien web |
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14966 | PER | Périodique | Centre de ressources documentaires IFPS | Périodique | Disponible |